Завхан аймгийн Тосонцэнгэл сум дахь Сум дундын    

шүүхэд нэхэмжлэл гаргах нь

....оны....-р сарын....-ны өдөр

Хүсэлт гаргагч: ................... овогт ..........................-ын ............................

Дундговь аймаг .................... сум .................. баг  тоот

Утас:хххххххх

Нэхэмжлэлийн шаардлага: Хамтын амьдралтай байсныг тогтоолгох тухай

    ............... миний бие өөрийн нөхөр/эхнэр болох ........................-тэй 1995 оноос хойш хамт амьдарч 4 хүүхэд өсгөн хүмүүжүүлсэн Бид хоёр олон жил хамтран амьдарч байгаа боловч гэрлэлтээ албан ёсоор батлуулаагүй өдий хүрсэн.  Ингээд би малчны тэтгэвэрт гарах гэсэн боловч малын А данс нөхрийн нэр дээр байгаа учир хамтран амьдарч байснаа шүүхийн шийдвэрээр тогтоолгох хүсэлтэй байна.

Иймд .................... намайг  ...................... тэй 1990 оноос хойш хамтын амьдралтай байсныг тогтоож өгнө үү.

  Хавсаргасан материал

1. Хүсэлт 1 хувь

2. Гэрч асуулгах хүсэлт

3. Улсын тэмдэгтийн хураамж төлсөн /70200 төгрөг /баримт

4. Иргэний үнэмлэхний хуулбар 1 хуудас

5. Өрхийн бүртгэлийн дэвтэр

6. Багийн даргын тодорхойлолт

7. архивын лавлагаа /хүн амын тооллогын/

8. Хүүхдүүдийн төрсний гэрчилгээ

                         Хүсэлт гаргасан…............... /